Acción Terapéutica:
Tratamiento complementario de la obesidad.
Indicaciones:
La Sibutramina está indicada en el tratamiento de la obesidad como complemento de la dieta hipocalórica, tanto para disminuir de peso como en el mantenimiento de la disminución de peso.
Sibutramina está indicada en los pacientes obesos con un índice de masa corporal (IMC) Ñ 30 kg/m2 y también en los pacientes con un IMC Ñ 27 kg/m2 que presentan otros factores de riesgo asociados (por ej. diabetes, dislipidemia, hipertensión). Sibutramina sólo debe emplearse en los pacientes que no hayan respondido adecuadamente a un régimen apropiado de reducción de peso.
Farmacodinamia:
La Sibutramina ejerce sus efectos terapéuticos principalmente a través de sus metabolitos M1 y M2 mediante la inhibición de la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina. Se ha demostrado que la Sibutramina y sus metabolitos no estimulan la liberación de estos mediadores y que, con el uso crónico, no producen depleción cerebral de los mismos. La Sibutramina y sus metabolitos no presentan efecto anticolinérgico ni antihistamínico y presentan una baja afinidad por los receptores de la serotonina (5-HT1, 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2A, 5-HT2C), de la noradrenalina (þ, þ1, þ3, 1 y 2), de la dopamina (D1 y D2), de las benzodiazepinas y del glutamato. Tampoco presentan efecto inhibidor de la monoamino oxidasa.
Farmacocinética:
La Sibutramina se absorbe rápidamente en el tracto digestivo, alcanzando la concentración plasmática máxima [Tmáx] a las 1,2 horas, y sufre un extenso metabolismo hepático de primer paso dando lugar a los metabolitos activos M1 (mono-desmetil-sibutramina) y M2 (di-desmetil-sibutramina). Estos metabolitos alcanzan el Tmáx entre las 3 y 4 horas posteriores a la administración. La Sibutramina y sus metabolitos M1 y M2 se distribuyen ampliamente en el organismo y presentan una extensa unión a las proteínas plasmáticas humanas (97, 94 y 94%, respectivamente). La Sibutramina es metabolizada en el hígado principalmente por la isoenzima 3A4 del citocromo P450 dando lugar a los metabolitos M1 y M2. Estos metabolitos activos son metabolizados posteriormente por hidroxilación y conjugación dando lugar a los metabolitos inactivos M5 y M6. Luego de la administración de dosis terapéuticas de Sibutramina marcada se observan las siguientes proporciones en plasma: Sibutramina sin cambios 3%, metabolito M1 6%, M2 12%, M5 52% y M6 27%. Las concentraciones plasmáticas de los metabolitos M1 y M2 alcanzan el estado estable dentro de los cuatro días de tratamiento y su vida media de eliminación es de 14 y 16 horas, respectivamente. Alrededor del 85% de una dosis única de Sibutramina marcada se elimina en la orina y las heces en un período de 15 días. La mayor parte (77%) se elimina en la orina. Los metabolitos principales en la orina son el M5 y el M6. La Sibutramina y los metabolitos activos M1 y M2 no se detectan en la orina. Los alimentos disminuyen las concentraciones máximas de los metabolitos M1 y M2 y retrasan sus Tmáx pero no alteran sus AUC. No se observaron diferencias farmacocinéticas clínicamente significativas relacionadas con el sexo o la edad.
Posología y Modo de Administración:
La dosis inicial recomendada es de 1 cápsula de 10 mg una vez al día, preferentemente a la mañana, junto o lejos de las comidas.
Las cápsulas deben ingerirse enteras, sin masticar, con un vaso de agua.
En caso de no obtenerse una respuesta adecuada a las cuatro semanas de tratamiento puede incrementarse la dosis a 15 mg por día, teniendo en cuenta las posibles variaciones de la presión arterial y/o de la frecuencia cardíaca.
La dosis máxima recomendada es de 15 mg por día.
Duración del tratamiento:
No existe experiencia clínica suficiente que demuestre la eficacia y seguridad de la Sibutramina en tratamientos de más de un año. El médico deberá reconsiderar el tratamiento si a los tres meses no observara una disminución del peso corporal igual o mayor al 5% del peso inicial. Podrán continuar el tratamiento más de 12 meses aquellos pacientes que hayan presentado una pérdida de peso superior al 10% del peso inicial dentro del primer año de tratamiento.
Efectos Adversos:
Las reacciones adversas más frecuentes han sido: cefalea, sequedad bucal, anorexia, insomnio y constipación. Las reacciones adversas observadas en Ñ 1% y más frecuentemente que con el placebo fueron las siguientes:
Generales: Frecuentemente: Cefalea. Ocasionalmente: Lumbalgia, síndrome gripal, lesión accidental, astenia, dolor abdominal, dolor torácico, dolor cervical, reacción alérgica, fiebre.
Cardiovasculares: Ocasionalmente: Taquicardia, vasodilatación, migraña, hipertensión / aumento de la presión arterial, palpitaciones.
Digestivas: Frecuentemente: Anorexia, constipación. Ocasionalmente: Aumento del apetito, náuseas, dispepsia, gastritis, vómitos, trastornos rectales, diarrea, flatulencia, gastroenteritis, trastornos dentales.
Metabólicas y nutricionales: Ocasionalmente: Sed , edema generalizado, edema periférico.
Osteomusculares: Ocasionalmente: Artralgia, mialgia, tenosinovitis, trastornos articulares, artritis.
Neurológicas: Frecuentemente: Sequedad bucal, insomnio. Ocasionalmente: Mareos, nerviosismo, ansiedad, depresión, parestesia, somnolencia, estimulación del SNC, labilidad emocional, agitación, calambres en las piernas, hipertonía, pensamiento anormal.
Respiratorias: Frecuentemente: Rinitis, faringitis. Ocasionalmente: Sinusitis, aumento de la tos, laringitis, bronquitis, disnea.
De la piel y faneras: Ocasionalmente: Rash, sudoración, herpes simplex, acné, prurito.
órganos de los sentidos: Ocasionalmente: Alteración del gusto, trastornos auditivos, otalgia, ambliopía.
Urogenitales: Ocasionalmente: Dismenorrea, infección urinaria, candidiasis vaginal, metrorragia, trastornos menstruales.
Hallazgos de laboratorio: Ocasionalmente (1,6%) se han informado pruebas de la función hepática anormales, incluyendo aumentos de TGO, TGP, GGT, LDH, fosfatasa alcalina y bilirrubina. Los valores clínicamente significativos (Ñ a 3 veces el límite superior normal) presentaron una incidencia muy baja (0% a 0,6%). Los valores anormales fueron esporádicos, frecuentemente disminuyeron con la continuación del tratamiento y no mostraron una relación clara con la dosis.
Se han informado además las siguientes reacciones adversas:
Convulsiones: Se han informado tres casos de convulsiones, dos de los cuales tenían factores predisponentes (antecedentes de epilepsia, tumor cerebral).
Equimosis, trastornos de sangrado: Raramente (0,7%) se han informado casos de equimosis en pacientes tratados con Sibutramina. Sibutramina puede tener efecto sobre la función plaquetaria debido a su efecto sobre la captación de serotonina.
Nefritis intersticial: Se ha informado un caso de nefritis intersticial con recuperación completa luego del tratamiento con diálisis y corticosteroides.
Advertencias:
Antes de iniciar el tratamiento con Sibutramina deben descartarse las causas orgánicas de obesidad (por ej.: hipotiroidismo no tratado).
La Sibutramina puede producir aumentos significativos de la presión arterial y/o la frecuencia cardíaca en algunos pacientes. Por tal motivo, se deben controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de iniciar el tratamiento y luego regularmente durante su transcurso, discontinuando el tratamiento en aquellos que experimentan aumentos clínicamente significativos. Sibutramina debe administrarse con precaución a los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y no debe administrarse a pacientes con hipertensión no controlada o con antecedentes de cardiopatía isquémica, de insuficiencia cardíaca congestiva, de arritmias cardíacas o de accidente cerebrovascular.
Sibutramina es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina y no debe ser utilizado concomitantemente con los inhibidores de la MAO. Deben dejarse transcurrir por lo menos 2 semanas desde la interrupción de los IMAO antes de comenzar el tratamiento con Sibutramina. De la misma manera, deben dejarse transcurrir por lo menos 2 semanas desde la interrupción de Sibutramina antes de comenzar el tratamiento con IMAO.
Como la Sibutramina puede provocar midriasis debe emplearse con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.
Precauciones:
Sibutramina debe administrarse con precaución a pacientes con antecedentes de convulsiones y debe interrumpirse el tratamiento de inmediato ante la aparición de las mismas.
La Sibutramina no alteró el rendimiento psicomotriz o cognoscitivo en los voluntarios sanos. Sin embargo, todas las drogas con acción sobre el SNC pueden afectar el pensamiento, la conciencia y la habilidad motriz.
Se recomienda no administrar Sibutramina a pacientes con insuficiencia renal o hepática severas.
El médico debe evaluar cuidadosamente a los pacientes con el objeto de detectar antecedentes de abuso de drogas. En los casos positivos extremará los controles tratando de observar signos de mal uso o abuso (por ej.: desarrollo de tolerancia, aumentos de la dosis, conductas de procuración de drogas).
Carcinogénesis, mutagénesis, efectos sobre la fertilidad: Los estudios experimentales en animales han demostrado que la Sibutramina carece de efectos carcinogénicos y mutagénicos y no produce alteración de la fertilidad.
Embarazo: No existen estudios bien controlados con Sibutramina en mujeres embarazadas. El uso de Sibutramina durante el embarazo está contraindicado. Las mujeres en edad fértil deben emplear algún método anticonceptivo durante el tratamiento.
Lactancia: Se desconoce si la Sibutramina o sus metabolitos se eliminan en la leche. Sibutramina está contraindicado durante la lactancia.
Uso pediátrico: No se ha establecido la seguridad y eficacia de la Sibutramina en los menores de 16 años; por lo tanto, su uso está contraindicado en este grupo etario.
Uso geriátrico: No existe una casuística suficiente que permita establecer diferencias relacionadas con la edad. Se recomienda administrarlo con precaución, teniendo en cuenta que los pacientes ancianos son más proclives a presentar alteraciones de las funciones cardíaca, hepática o renal, otras enfermedades concomitantes y otros tratamientos medicamentosos.
Interacciones medicamentosas:
Drogas con acción sobre el SNC: No se han evaluado sistemáticamente los efectos de la Sibutramina en asociación con otras drogas con acción sobre el SNC, especialmente los serotoninérgicos. Por tal motivo, se recomienda precaución en la administración concomitante de Sibutramina con otras drogas activas sobre el SNC.
En los pacientes en tratamiento con IMAO (por ej.: fenelzina, selegilina) en asociación con serotoninérgicos (por ej.: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina) se han informado reacciones adversas serias, a veces fatales („síndrome serotonínico¾). Como la Sibutramina inhibe la recaptación de la serotonina, no debe emplearse concomitantemente con los IMAO. Deben dejarse transcurrir por lo menos 2 semanas desde la interrupción de los IMAO antes de comenzar el tratamiento con Sibutramina. De la misma manera, deben dejarse transcurrir por lo menos 2 semanas desde la interrupción de Sibutramina antes de comenzar el tratamiento con IMAO.
El „síndrome serotonínico¾ también ha sido observado con el uso concomitante de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y medicamentos destinados al tratamiento de la migraña, como el sumatriptan y la dihidroergotamina, ciertos opioides, como el dextrometorfano, la meperidina, la pentazocina y el fentanilo, el litio, o el triptofano. También ha sido informado con el uso de dos inhibidores de la recaptación de la serotonina. Como la Sibutramina inhibe la recaptación de la serotonina, no debe administrarse Sibutramina con ninguno de los serotoninérgicos señalados anteriormente.
Drogas que pueden aumentar la presión arterial y/o la frecuencia cardíaca: No se han realizado estudios con la administración concomitante de Sibutramina y esta clase de drogas, que incluyen ciertos medicamentos descongestivos, antigripales, antitusivos o antialérgicos que contienen drogas como la fenilpropanolamina, la efedrina o la pseudoefedrina. Se recomienda precaución al indicar Sibutramina a pacientes tratados con estas drogas.
Drogas que inhiben el metabolismo en la vía del citocromo P450(3A4): Los estudios in vitro han demostrado que el ketoconazol y en menor medida la eritromicina inhiben el metabolismo de la Sibutramina mediado por el citocromo P450 (3A4). Los estudios clínicos demostraron que dicha interacción es posible pero de escasa importancia. El ketoconazol produjo aumento leve de la AUC y la Cmáx de los metabolitos M1 y M2 y la eritromicina sólo produjo un aumento leve de la AUC de dichos metabolitos.
Cimetidina: La administración concomitante de Sibutramina y cimetidina sólo produjo un incremento leve de la AUC y la Cmáx de los metabolitos M1 y M2 que difícilmente presenten importancia clínica.
Alcohol: La administración concomitante de una dosis única de 0,5 ml/kg de etanol y Sibutramina 20 mg no produjo interacciones psicomotrices clínicamente significativas. Sin embargo, no está recomendado el uso de Sibutramina y el consumo simultáneo de grandes cantidades de alcohol.
Anticonceptivos orales: La Sibutramina no inhibe la supresión de la ovulación por anticonceptivos. No se observaron interacciones sistémicas significativas.
Drogas con unión elevada a las proteínas plasmáticas: Aunque la Sibutramina y sus metabolitos activos M1 y M2 presentan una elevada unión a las proteínas plasmáticas
(Ñ 94%), sus bajas concentraciones y sus características básicas hacen improbable la interacción con otras drogas de elevada unión proteica, como la warfarina y la fenitoína. No se han estudiado las interacciones in vitro.
Contraindicaciones:
Sibutramina está contraindicado en los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la Sibutramina o a cualquiera de los componentes de la fórmula. Pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoamino oxidasa (ver Advertencias). Pacientes en tratamiento con otros inhibidores del apetito de acción central. Pacientes con anorexia nerviosa. Embarazo y lactancia. Niños y adolescentes menores de 16 años.
Sobredosificación:
La experiencia clínica con sobredosis de Sibutramina es muy limitada. Sólo se han informado 3 casos y ninguno de ellos fue fatal. En caso de sobredosis se recomienda iniciar el tratamiento sin demoras en una unidad de cuidados intensivos. Luego de la cuidadosa evaluación clínica del paciente, de la valoración del tiempo transcurrido desde la ingesta o administración, de la cantidad de tóxicos ingeridos y descartando la contraindicación de ciertos procedimientos el profesional decidirá la realización o no del tratamiento general de rescate: evacuación gástrica (inducción del vómito o lavado gástrico), mantenimiento de la vía respiratoria y oxigenación adecuada. Control de los signos vitales y de la función cardiovascular. Tratamiento sintomático y de sostén. En caso de hipertensión arterial o taquicardia podrá hacerse uso cuidadoso de los betabloqueantes. No existe un antídoto específico. Se desconoce la utilidad de la diuresis forzada y la hemodiálisis.
Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los centros de toxicología.
